本文围绕2019年上海市技术发明奖一等奖项目“数字化耳鸣诊疗装备的研发及推广”展开，报道了复旦大学附属眼耳鼻喉科医院李华伟教授团队自主研发的治疗耳鸣的复旦方案。
“绝望是什么？绝望是永无止境的耳鸣，找不到医治的办法”
上述文字是耳鸣患者的自述，可见耳鸣患者的痛苦和耳鸣带来的巨大杀伤力。在我们身边，不少人都被耳鸣干扰，工作、学习和生活等都因此受到影响。持续的耳鸣往往让人难以承受。遗憾的是，目前尚无有效的药物治疗耳鸣，因此耳鸣患者的痛苦是持久的，有些人甚至有轻生的念头。
那么，面对耳鸣是不是只能缴械投降，毫无办法呢？当然不是，复旦大学附属眼耳鼻喉科医院李华伟教授领衔的团队经过10余年的探索和临床实践，摸索出了一套诊疗耳鸣的复旦方案：“这项发明创造的核心在于将原有的枯燥难听的耳鸣治疗声通过复杂的计算机数码编程融入音乐，同时保持音乐旋律的优美和完整。”研究阶段团队对2万余例耳鸣患者进行详细的耳鸣检测并利用特制耳鸣舒缓声进行治疗，耳鸣总缓解率达80%以上。悦耳的治疗声让耳鸣患者更容易坚持长时间的治疗，达到更好的疗效。应用程序（App）上线后在患者中建立起良好的口碑，迄今用户超过16万人，下载量居同类软件之首。
李华伟教授团队
当然，我们也需要充分认识到消除耳鸣目前仍然是世界级难题。耳鸣的治疗是一个主动的过程，只有深刻认识它、接纳它、管好它，才有可能战胜它，远离它。
什么是耳鸣？
耳鸣就是耳朵里有声音吗？不一定！有声音不一定就能诊断为耳鸣。耳鸣定义为在没有相应的外界声源时人耳主观感受到的声音。例如，很多患者描述耳朵里有诸如嗡嗡声、蝉鸣声、唧唧声、铃声、流水声、打鼓声等，而外界并没有相应的声源，就可以诊断为耳鸣。这些声音如果出现部位在脑袋里，称为脑鸣。
准确地说，耳鸣本身并不是一种疾病，它是一些疾病的症状。听力下降的患者常伴发耳鸣，耳鸣往往是听力系统出现障碍或者紊乱的一种症状表现。
据统计，全世界大约有10%~25%的成人患有耳鸣，儿童和青少年也会受耳鸣困扰，且患病率随着年龄增长而提高。也就是说，有超过10亿人正在同你一起经历耳鸣！
耳鸣机制
有多种原因可以引起耳鸣：耳鸣可继发于耳朵本身病变（如中耳炎等炎症、听神经瘤、感音神经性聋等）、外伤、心血管、风湿、内分泌、免疫相关疾病等；一些药物（如一些抗生素、抗炎药、免疫抑制剂等）也可能造成耳毒性引发耳鸣；值得注意的是，焦虑、抑郁等心理障碍也能导致耳鸣。原发性耳鸣往往伴随不同程度的听力损失，也有可能找不到任何导致耳鸣的原因。
现代神经影像学的发展有助于人们了解耳鸣产生的中枢机制。正常人耳能够听到声音，需要外界有声源或自体声，通过外耳集声，中耳传声、放大，内耳毛细胞实现声电换能，产生的神经冲动传至各级听觉中枢，经过复杂的信息处理，最后在大脑皮层产生听觉。毛细胞损伤致听觉中枢信号剥夺，听觉损失后听觉神经系统产生重塑，听力损失频率相邻神经元极度活跃或爆发性同步放电。同时，额叶及丘脑水平旁边缘系统发出的反馈环路信号受抑制而产生耳鸣。因此，绝大多数耳鸣的产生的原因和听力下降密切相关，耳鸣的生成位于听觉中枢，耳鸣频率往往与听力损失区域相符。这也是耳鸣和耳聋关系密切的原因。然而耳鸣和耳聋并不是简单的因果关系，“久鸣必聋”的说法不科学，很多患者因此更加紧张焦虑反而会加重耳鸣。
耳鸣的分类和诊断
不同的人有不同的病因，很多患者会过分执着于耳鸣的确切病因，这也大可不必，因为只有少部分耳鸣患者可以找到明确的病因，这对于治疗有指导意义。然而耳鸣的发生发展涉及复杂的中枢机制，有些病因根治后耳鸣持续存在的比例仍然很高，这些都存在一定的个体差异。在临床上，耳鸣一般可分成两大类。
继发性耳鸣 指由某种明确的原因或疾病（感音神经性聋除外）引起的耳鸣，针对原发病治疗后耳鸣大多可以缓解。对于病因明确的继发性耳鸣，一般以针对病因的治疗为主，比如：外耳道耵聍栓塞（“耳屎”堵住了）导致的嗡嗡耳鸣声可以通过清除耵聍来消除；外耳道异物引起的耳鸣可以通过异物取出来解决；高血压的患者需要控制血压；使用了某些具有耳毒性药物的患者需要立即停用药物。
原发性耳鸣 也就是找不到明确病因的耳鸣（可能与感音神经性聋相关或不相关），90%左右的耳鸣患者都是这种类型。对于原发性持续存在的耳鸣，或经过病因根治后仍然顽固存在的继发性耳鸣，美国耳鼻喉头颈外科协会最新的耳鸣指南推荐心理咨询和声音治疗，包括白噪音、自然声以及能带来情绪舒缓作用的音乐等多种形式。
去医院就诊时，医生会根据每位患者的不同情况进行针对性处理，通过查体、听力学检测、CT和MRI等影像学手段在内的检查方法，以求查明病因，指导治疗。查体可以检查耳部及全身的情况，是否有外耳道异物、中耳疾病、高血压等，尤其头颈部听诊可以听到某些由于血管异常或颅内压力改变引起的耳鸣。进行听力学测试可以了解听觉系统的状况，协助判断病因。如果发现了可能的问题，必要时需借助CT和MRI等影像学方法给内部结构“照相”，最终确定诊断。
耳鸣的治疗
首先要回答的问题是：“我的耳鸣需要治疗吗？”
很多成年人几乎都有一过性耳鸣的经历，但是并不会对自己的生活造成任何影响。较长时间持续的耳鸣，对患者影响程度也不同。所以，尽管耳鸣在全世界人群中有很高的发病率，真正就诊的患者只占其中部分比例，重度耳鸣患者约占耳鸣总人群的20%，因此绝大多数耳鸣对患者生活、工作影响不大，需要做的就是尽可能放松，注意力从耳鸣上转移，并且主动及时地规避有可能造成听力损害的环境或行为。
不过，目前治疗耳鸣仍是世界性的难题，其病因复杂、发病机制未明，一直缺乏标准化的耳鸣治疗手段。耳鸣的治疗手段主要有药物对症治疗、物理治疗、外科治疗、心理治疗、声音刺激等。
药物治疗 虽然有多种药物被报道用作治疗耳鸣，但尚无一种药物可以达到长期治疗耳鸣的效果，也还没有一种药物被美国食品药品管理局（FDA）认可用于耳鸣治疗。因此药物只是作为辅助。比如适当用安眠药物辅助睡眠，再如扩张微循环及神经营养药物等。从听力保护角度出发，一般使用超过3个月没有明显效果不建议继续服用。
物理治疗 脑刺激、激光治疗等物理手段因作用时间短、个体差异大等多数被认为效果不明显。
外科治疗 外科手术治疗仅适用于一些器质性病变所致的继发性耳鸣。
心理治疗 心理咨询和教育是耳鸣治疗中非常重要的一部分，对原发性耳鸣而言，最简单有效的方法就是心理治疗，简单地说，就是学会分散注意力、改变自身对耳鸣的心理反应。在此基础上发展而成的耳鸣认知行为学治疗是目前唯一的经大宗随机临床对照试验证实对耳鸣有缓解效果的方法，然而其耗时费力，不适合在我国耳鸣门诊体量大、专业医技人员不足的情况下应用和推广。另外，尚没有证据显示其可以有效减轻耳鸣响度。
声（音）治疗 多数耳鸣是大脑对听觉系统损伤的过度代偿反应。打个比方，我们的大脑感知到向它报告的听觉信号减少了，为了保证听觉信号的顺利传输，大脑就会提高自己的敏感性，也就产生了过度的反应。声治疗就是根据这样的原理，从纠正病理性神经元的同步活动着手，消除或减弱大脑对耳鸣的感知。
声治疗
声治疗主要通过两个方面来改善患者的耳鸣状况：1）纠正引起耳鸣的病理性神经元同步活动，从根源上消除或减弱对耳鸣的感知；2）通过让患者正确认识耳鸣、分散注意力、促进对耳鸣的习惯化、降低对耳鸣的唤醒来减少耳鸣对日常生活的影响。临床上常将心理治疗与声治疗结合应用，双管齐下。
声治疗的“声”大有讲究，可不是平时多戴耳机听听音乐这么简单的事。“声”有多种形式，包括传统的白噪声、自然声、环境声、舒缓音乐等，以及根据个人耳鸣情况定制的声音。声治疗的刺激方式也较为多样，主要包括掩蔽（用高于耳鸣频率的掩蔽声来完全或部分掩蔽耳鸣）、习服（用声音帮助形成对耳鸣的长期适应），将治疗声能量集中于耳鸣频率或是其周边频率（海德堡神经音乐疗法）以及截除耳鸣频率的声能，保留其他频率等。个性化声刺激的治疗理念是根据耳鸣患者的频率和响度进行调制，从而达到减弱耳鸣的目的。
目前国内外用得比较多的主要有切迹滤波疗法以及海德堡音乐疗法，其中前一种声治疗需要周期长，至少6个月以上的时间，而后者尽管通过短期的强化训练可以达到一定的治疗效果，但需要专业的心理医师团队的加入，因此难以推广实施。
复旦声治疗方案
复旦耳鸣康复系统（RS）个性化定制治疗是在耳鸣频率两侧的调制频段范围内对音乐文件进行联合增强调制，增强调制后的音乐能够对所述耳鸣区域内神经元的相邻神经元产生刺激，从而抑制所述耳鸣区域内神经元的兴奋程度，以使所述耳鸣区域内神经元脱离极度活跃或爆发性同步放电状态，达到减轻甚至消除耳鸣的目的。复旦耳鸣RS个性化定制治疗是结合了声音治疗和音乐治疗以及行为认知治疗的综合疗法。
2022年9月1日，复旦大学李华伟教授团队在《互联网干预》（Internet Interventions）杂志发表了题为“复旦耳鸣缓解系统（FTRS）：一款用于耳鸣管理和治疗的智能手机应用程序的初步成果”（The Fudan Tinnitus Relieving System （FTRS）: The initial results of a smartphone application for tinnitus management and treatment）的文章，研究发现使用复旦耳鸣RS手机App进行耳鸣声治疗能够有效降低患者的耳鸣严重程度，并显著改善其生活质量，对严重耳鸣患者也有明显疗效。
基于复旦耳鸣RS的数据显示，在坚持使用RS提供的音乐治疗两个月以后，耳鸣致残量表、医院焦虑抑郁量表以及阿森斯失眠量表的分值均显著下降，表明声治疗对耳鸣的有效性。
声治疗随访及疗效观察
声治疗的“左膀右臂”：科普认知+良好习惯
想要打败敌人首先要了解他，所谓知己知彼，在治疗前好好地了解耳鸣是必要的。患者可在复旦耳鸣RS上了解专业的耳鸣知识，从而正确认识耳鸣，减轻耳鸣带来的烦恼。
当然，除了正确的治疗方法外，耳鸣治疗也是个“内调外养”的过程。许多年轻人熬夜到凌晨最后发出感叹“漫漫长夜唯有耳鸣与我相伴”。注意了！疲劳、压力大、长期暴露于噪声环境均是耳鸣的诱因，保持良好作息，避免不良习惯才能让耳鸣治疗事半功倍。
不吃药，不打针，通过耳鸣RS进行音乐治疗的流程分三步。首先确定耳鸣位置，其次进行快速或精细化的耳鸣频率匹配。每个人的耳鸣声千差万别，最大的特征就是频率，确定耳鸣频率才能“千人千方，精准治疗”。第三步是聆听定制化音乐。根据每个患者的特定耳鸣频率，复旦耳鸣RS会定制生成一系列音乐，在每个耳鸣患者的个性化定制方案中，患者可以聆听专属于自己的定制音乐，经过一段时间的声治疗就可以缓解痛苦。在声治疗过程中部分患者耳鸣频率会发生改变，这种情况下需要重新进行耳鸣匹配制定新的声治疗方案。
耳鸣RS声治疗对聆听时间没有具体限制，鼓励随时随地拿起手机聆听治疗声轻松治耳鸣，比如午休时、散步时、睡觉前……聆听治疗声的同时可以做其他事情，注意力不要放在耳朵上，推荐外放，每天总时间超过2小时，时间越长效果越好。在听的过程中要注意保持音量在适宜大小，不要超过60分贝，也不要超过手机最大音量的60%。
复旦耳鸣RS不仅仅提供了声治疗的方式，同时也优化了基于App的行为认知疗法及模式。随着ChatGPT等自然语言模型的研发，未来的声治疗与人工智能、大数据的结合也将更为紧密。下一代的复旦耳鸣RS，不仅可以自助指导患者治疗耳鸣，同时也将成为电子心理医生，针对不同患者的认知心理障碍提供帮助，让更多的耳鸣患者回归宁静世界。耳鸣治疗及康复，未来可期！
————————
本文作者唐冬梅是复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科主治医师，复旦耳鸣RS App的主要开发者，上海市技术发明奖一等奖第二完成人；孙珊是复旦大学附属眼耳鼻喉科医院科创中心主任，耳鼻喉科研究院副院长，耳鸣专病中心主任，博士生导师；李华伟是复旦大学附属眼耳鼻喉科医院教授，耳鼻喉科研究院院长兼耳鼻喉科主任
