近期，人们已经见证了两项美国立法行动，它们承诺，不仅扩大获得临时性药物审批的条件范围，而且还将加速病人对未能满足需要的药物的获取。
《改革管理环境以加速治疗手段获得》（TREAT）和《更快地获得专门化治疗法案》（FAST），得到了美国生物技术产业组织和一些病人团体的大力支持，它们规定：对于那些没有有效治疗方法的疾病来说，任何靶向它的药物都应该得到“加速审批”的资格。
这里所提出的立法法案有意刺激美国食品药品监管局（FDA）对于那些加速审批项目的资格采用一种更为广泛的定义，并使FDA在其决策过程中，提供更强的一致性和透明度。但是，这种扩展了的加速审批项目的贯彻实施，将是一项重大的挑战。此次立法并没有给FDA提供附加的资助，并且，对于大多数疾病来说，在中间临床标记物和替代标记物后面所蕴涵的科学问题，还停留在简单、初步的阶段。
新机制
目前，制药商们可以使用三种各自不同的机制，来加速某种新治疗方法的市场进入：“快速通道”资格提供了一种与FDA接触的便捷途径，以便讨论药物的试验设计和所需要的数据支持（一般来说，此资格是在临床试验二期期间被授予的）；“优先审查”适用于那些解决了未得到满足的需要或给现有的治疗方法带来了重大进步的药物，它使审查时间从10个月缩短为6个月；“加速审批”是一种在一些艾滋病活动人士的要求下，由FDA于1992年创立的机制，它在审批过程中使用替代终点来取代长期的临床结果（例如：总存活率或者症状改善情况）。其中，对基于替代终点的审批来说，将要求进行上市后试验研究以证实预期的临床效果。
到目前为止，FDA已经使用的加速审批方案主要应用于癌症和艾滋病领域，在这个领域，对应于更加广义的临床结果（例如，总存活率）的替代标记物已经得到了建立。但是，确切地说，这种途径还没有成为新审批的“主矿脉”。2011年度，在提交审批的30种新的分子实体中，只有3种通过了加速审批。总体而言，在过去的20年中，经过这种途径上市的药物每年只有4种。
新的立法所想要解决的，就是这种不太令人满意的现状。TREAT和FAST两部议案都明确地声明，加速审批应该适用于一种广阔范围的“严重疾病或者危及生命的疾病”。另外，它们还重申：除了替代终点之外，在“不可逆的发病率或者死亡率”之前的中间临床终点（例如，残余癌症的存在、或者坏死/炎症数量的减少）应该被FDA所采纳。
温和的演变
但是，此次立法改革，看起来不太可能给食品药物审批的成功与速度带来重大的影响。
首先，尽管癌症和艾滋病在目前的加速审批中占了大部分，其他适用症则占了25%左右。仅仅一项简单的法案，对适用症做了一种更加广义的定义，似乎还不可能给FDA的审批方式和报批公司的报批途径带来根本的改变。
其次，加速审批途径并不是没有不确定性的。近年来，FDA已经逐渐提高了审批的要求。作为美国药物评价和研究中心（CDER）的血液学肿瘤学产品部主任，理查德·帕兹德（Richard Pazdur）已经遭遇了非常多的争议，对于单方面地使用“快速的”临床试验，他表示怀疑。肿瘤学的经验并没有很好地适应于那些使用较少的适用症。
在所有的问题中，可能最大的一个是：合适的替代终点能否得到定义？TREAT和FAST都没有对什么样的终点能够起到效果进行定义。因此，FDA的问题不再是：FDA是否有些着急地接受替代终点或者临床终点？问题是：在许多情况下，这些终点简单地讲来，是不存在的。
一般来说，围绕某种取得检定的标记物，要得到一份科学上的共识，需要多年的时间，这对于那些研究人员非常少的罕见疾病来说，显得尤其困难。自相矛盾的是，那些疾病进展缓慢、为了功效有确定的证据而需要延长对病人的监测的罕见疾病，却正是那些非常得益于生物标记物研究的适用症。
一种产生这样的数据的途径，将是如同《关键路径和创新药物行动》或者FDA本身的研究项目那样的研究联盟。在近期的一次国会宣言中，CDER主任珍尼特·伍德库克（Janet Woodcock）说，FDA计划将会很快就颁发一项大纲草案，将病理性完全应答（残存癌症的缺失）作为高风险乳腺癌症的一种替代终点。
但是，当考虑到，发表了的生物标记物研究是如何很少得到充分的资助和良好的文献报道来说，这些事例就只能是沧海一粟了，而且还需要避免取样偏倚和精确的估算误差。据伍德库克所说，多达75%的发表了的文献中的生物标记物关联研究结果是不可重复的。
因此，对此次立法的一种乐观看法是：它是建立在一种经过试验和检测的框架之上的。尽管关于替代标记物有其初期的局限性，加速审批毕竟已经在艾滋病和肿瘤领域得到了多年的应用。回顾其历程，尽管科学还是不完美的，但项目仍然不断地把药物送达病人。如果FREAT和FAST刺激了FDA进一步阐明这种途径的管理要求，二期试验设计的质量将很可能得到改善，其经费的消耗也可能减少。它们甚至允许一些公司提前上市和产生收入，同时还减少研发费用。
但是，事实并不是人们所谓的生物标记物的科学是“不完美的”。对于许多适用症来说，其所蕴含的科学问题的研究还几乎没有得到开展。而且，在没有对生物标记物研究给予大规模投资的情况下，是很难看到FDA将如何能够做出药物的快速决策。在药物审批领域的科学认识跟上来之前，这次立法看起来更像是一种温和的演变而不是一种激烈的革命。
资料来源 Nature Biotechnology
责任编辑 彦 隐